老人摔倒指數評估表
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說明：入住后從以下八個方面對老人進行摔倒指數的評估打分，然后將八方面的分值相加，當和≥10時，入住老人將會考慮為高危摔倒性，應給予相應的預防摔倒措施。 |
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1 |
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3 |
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項目 |
分數 |
老人情況 |
評估日期→ |
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A |
意識狀態/精神狀態 |
0 |
意識清楚或者昏迷 |
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2 |
定向障礙（時間、人物、地點） |
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4 |
間斷性神志模糊 |
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B |
摔倒史 （過去三個月內） |
0 |
沒有摔倒 |
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2 |
摔倒1－2次 |
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4 |
摔倒≥3次 |
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C |
活動/排泄狀態 |
0 |
能走動的/大小便正常 |
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2 |
輪椅活動/排泄時需要幫助 |
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4 |
能走動的/大小便打失禁 |
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D |
視力 |
0 |
完好（用或不用眼鏡） |
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2 |
差（用或不用眼鏡） |
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4 |
盲 |
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E
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步態/平衡狀態 |
評估時，讓老人不借助任何東西雙足站立，做向前走，向后退，穿過門和轉身的動作 |
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0 |
步態/平衡性正常 |
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1 |
站時不穩 |
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1 |
走時不穩 |
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1 |
肌肉協調能力下降 |
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1 |
過門時步態改變 |
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1 |
轉身時不穩或顫動 |
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1 |
需要使用助行器 |
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F |
體位性低血壓 |
0 |
臥位至站位血壓無明顯下降 |
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2 |
臥位至站位血壓下降≤20mmHg |
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4 |
臥位至站位血壓下降≥20mmHg |
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G |
服用藥物 |
在服下列何種藥物：麻醉劑、抗組胺藥、降血壓藥、抗驚厥藥、鎮靜催眠類藥、導泄藥、降糖藥、麻醉藥、抗精神病藥 |
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0 |
現在/過去7天內沒服上述任何一種 |
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2 |
現在/過去7天內服1－2種 |
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4 |
現在/過去7天內服3－4種 |
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1 |
過去5天內有上述藥物劑量改變 |
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G |
疾病因素 |
現有下列疾病：低血壓、眩暈、腦血管意外、帕金森病、肢體缺失、驚厥、關節炎、骨質疏松、骨折 |
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0 |
沒有 |
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2 |
現有1-2種 |
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4 |
現有≥3種 |
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總評分：總評分≥10為高危險性 |
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評估者 |
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序號 |
日期 |
總評 |
說 明 |
評估者 |
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